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平成7年(1995年)に発生した冷凍空調施設における事故について

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平成7年に発生した冷凍空調施設における事故(通商産業省(現経済産業省)に報告のあった事故)は23件で、そのうちの12件が人為的なミス及び設備の老朽化によるものと推定され、11件が自然災害(三陸はるか沖地震の余震(マグニチュード6.9):3件､阪神大震災(マグニチュード7.2の都市直下型地震):8件) によるものであった。

また、これらの事故を災害現象別にみると、いずれもアンモニア冷媒の漏洩によるものであった。

以下に、それぞれの事故の概要を紹介します。

(その1) 冷蔵庫内の配管にき裂(地震)

(1)発生日時：	7年1月7日　7:37頃
(2)発生場所：	青森県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 168トン／日
(3)許可年　：	昭和44年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	三陸はるか沖地震の余震発生後、事業所内を点検したところ、冷蔵庫内の配管にき裂が生じアンモニアガスが漏洩していた。直ちに、送液バルブを閉め冷凍機により配管内のガスを吸引した。また、コイルに残った液は、ドレンから水の入った樽に引き込み中和剤で中和し廃棄した。

(その2) サクション配管のき裂(地震)

(1)発生日時：	7年1月7日　7:37頃
(2)発生場所：	青森県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 297トン／日
(3)許可年　：	昭和41年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	三陸はるか沖地震の余震発生後、事業所内を点検したところ、冷蔵室のサクション配管にき裂が生じアンモニアガスが漏洩していた。直ちに、送液バルブを閉め冷凍機により配管内のガスを吸引した。

(その3) 天井ヘアピンコイルのヘアピン部のき裂(地震)

(1)発生日時：	7年1月7日　7：37頃
(2)発生場所：	青森県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 346トン／日
(3)許可年　：	昭和43年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	三陸はるか沖地震の余震発生後、事業所内を点検したところ、冷蔵室のサクション配管にき裂が生じアンモニアガスが漏洩していた。直ちに、送液バルブを閉め冷凍機により配管内のガスを吸引した。

(その4) 安全弁取出しソケットのネジ部からの漏洩(地震)

(1)発生日時：	7年1月17日　5:46頃
(2)発生場所：	兵庫県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 1005.56トン／日
(3)許可年　：	昭和39年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	阪神大震災の直後、送液緊急遮断弁を閉じ冷凍設備の点検を行った。アイスクリーム製造室に入るとアンモニア臭がしたため、エアーマスクを装着し漏洩箇所の発見に努めた。調査の結果、アイスクリームフリーザーのアキュムレータの安全弁取出しソケット(1/2B)のネジ部からアンモニアが漏洩していることがわかった。漏洩箇所の補修は、メーカーによって行われた。漏洩原因は、地震動でフリーザーが移動したためネジ部に応力が加わったことによるものと推定されている。

(その5) 2階の崩落による、1階低圧配管の破損(地震)

(1)発生日時：	7年1月17日　5:46頃
(2)発生場所：	兵庫県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 269.06トン／日
(3)許可年　：	昭和28年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	阪神大震災により、冷凍事業所の支柱が崩壊、2階の機械室と電算室が落下し1階低圧配管が破損した。アンモニアガスの漏洩を最小限にするため各バルブを閉止した後、冷凍設備内のアンモニアをタンクローリーに回収した。

(その6) アキュムレータの液戻し管の破断(地震)

(1)発生日時：	7年1月17日　5:46頃
(2)発生場所：	兵庫県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 599.2トン／日
(3)許可年　：	昭和43年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	阪神大震災により、2階アキュムレータの液戻し管(32A) が破断しアンモニアが漏洩した。このため、漏洩箇所の止弁を閉止し、メーカーに補修を依頼した。

(その7) 連絡配管の角フランジの緩み(地震)

(1)発生日時：	7年1月17日　5:46頃
(2)発生場所：	兵庫県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 103.6トン／日
(3)許可年　：	昭和36年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	阪神大震災により、油分離器と蒸発式凝縮器とを結ぶ連絡配管の角フランジが緩みアンモニアガスが漏洩した。漏洩箇所を発見後、直ちにボルトを増締めし漏洩を止めた。漏洩原因は、地震により蒸発式凝縮器が移動したためフランジ部に応力が加わったことによるものと推定されている。

(その8) バルブフランジ部からの漏洩(地震)

(1)発生日時：	7年1月17日　5:46頃
(2)発生場所：	兵庫県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 107.4トン／日
(3)許可年　：	昭和22年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	阪神大震災と同時に停電、直ちに宿直者の無事を確認し、全工場の巡視点検を行った。8時50分頃、送電があったので冷凍機を運転して再点検を行った。点検の結果、冷蔵庫前室のバルブフランジ部(液ポンプで送液したアンモニアガスの低圧受液器への戻り配管のヘッダー部)からアンモニアガスが漏洩していることがわかった。直ちに、フランジ部のボルトを増締めし漏洩を止めた。

(その9) 配管及びバルブの破損(地震)

(1)発生日時：	7年1月17日　5:46頃
(2)発生場所：	兵庫県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 46.6トン／日
(3)許可年　：	昭和21年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	阪神大震災により、冷蔵倉庫の1階2室(1室は天井コイルのヘッダー(50A) と吸入管(40A) との溶接部破損｡1室は吸入管(40A) の止弁破損｡) 及び2階1室(吸入管(40A) と吸入管(32A) との溶接部破損｡) でアンモニアが漏洩した。このため、冷凍設備のバルブを全て閉止し、酢酸で中和(断水したため)し、ダクトで漏洩ガスを大気に放出した。

(その10) バルブのネジ部及び配管溶接部からの漏洩(地震)

(1)発生日時：	7年1月17日　5:46頃
(2)発生場所：	兵庫県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 19.5トン／日
(3)許可年　：	昭和51年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	阪神大震災により、蒸発器ヘッダーの油抜きバルブ(12A) のネジ部、蒸発器オイルドラム配管(32A) の溶接部よりアンモニアガスが漏洩した。このため、冷凍設備内のアンモニアを抜き取った。

(その11) 配管フランジ部からの漏洩(地震)

(1)発生日時：	7年1月17日　5:46頃
(2)発生場所：	兵庫県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 269.4トン／日
(3)許可年　：	昭和44年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	阪神大震災により、蒸発器が傾き、蒸発器の出口側配管のフランジ部からアンモニアガスが漏洩した。

(その12) バルブシール部の劣化(休止状態)

(1)発生日時：	7年2月22日
(2)発生場所：	宮城県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 105.17トン／日
(3)許可年　：	昭和51年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	冷凍事業所の付近住民からアンモニア臭がする旨消防署に通報があった。調査の結果、アンモニア冷凍設備の配管バルブのシール部が劣化し、その部分からアンモニアが漏洩していることがわかった。この漏洩は、消防署員に同行した設備工事業者によって元バルブが閉止され止められた。なお、当該冷凍事業所の代表取締役は、1週間前頃から行方不明になっている模様である。

(その13) ガス抜き作業時の確認ミス(ボルトの腐食及び一部破損)

(1)発生日時：	7年2月22日
(2)発生場所：	北海道下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 245.33トン／日
(3)許可年　：	昭和46年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	修理中
(6)事故概要：	冷凍機のコンデンサー側止弁からアンモニアガスが漏洩しているのを発見した。防毒マスクを装着し、点検を行った結果、ボンネット締付けボルトが腐食・一部破損していることがわかった。修理のため冷凍保安責任者2名が、防毒マスクを装着し、ガス抜き作業を行い、圧力ゲージが0kg/cm2となったことを確認した後、腐食・一部破損しているボルトを取外し、弁を動かした瞬間、アンモニアガスが吐出した。事故原因は、ガス抜き作業が不完全であったことに起因するものであるが、残存ガスが存在した要因については、次のように推定されている。 (1)油分離器内のオイルに溶けていたアンモニアが気化した。 (2)高圧側のアンモニアガスを低圧側へ流動させた際、アンモニアが気化し冷却して配管内に滞留した。

(その14) 凝縮器の継手パッキンが劣化・損傷

(1)発生日時：	7年5月17日　17:15頃
(2)発生場所：	岩手県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 35.4トン／日
(3)許可年　：	昭和51年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	当該事業所の従業員が機械室の異音に気付き事務所に居た冷凍保安責任者に連絡した。同保安責任者が機械室に駆付けたが、機械室は漏れたアンモニアで充満していた。このため、同室を立入禁止にし、消防署に通報するとともに同事業所の本社に連絡した。約10分後に消防車が到着。散水を行いアンモニアが希釈されたところで、マスクを装着して冷凍機の運転を停止させた。事故原因は、凝縮器入口手前の継手パッキンが損傷(当該パッキンは劣化していた模様) し、アンモニアが漏洩したものと推定されている

(その15) 設備の老朽化(休止状態)

(1)発生日時：	7年6月29日　12:30頃
(2)発生場所：	茨城県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 197.8トン／日
(3)許可年　：	昭和51年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	冷凍機は、事故発生の約1ケ月前から運転を停止していたが、老朽化していた配管からアンモニアが漏洩した。事故原因は、設備が老朽化していたにもかかわらず、必要な修理等の維持管理が行われていなかったことによるものと推定されている。

(その16) ストレーナーのボルトの折損(ボルトの増締め中)

(1)発生日時：	7年7月19日　18:50頃
(2)発生場所：	福岡県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力　37.3トン／日
(3)許可年　：	昭和31年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	修理中
(6)事故概要：	製氷槽蒸発器の吸入圧力の低下が見られたため、保安責任者と従業員とで集中器に給液するフロート弁手前の液ストレーナーの清掃を実施した。作業終了後、石鹸水でガス漏れの確認を行ったところ、ストレーナー下部の取付け蓋からカニ泡状のガス漏れが発見された。このため、ストレーナー下部の取付け蓋のボルトを増締めしたところ、取付けボルト(2本締めのうちの1本)が折損しアンモニア液が噴出した。この事故でガスを吸い込んだ保安責任者が重傷を、また従業員が軽傷を負った。

(その17) 屋外被覆配管の腐食(霜取り中)

(1)発生日時：	7年8月14日　22:00頃
(2)発生場所：	千葉県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力　9.5トン／日
(3)許可年　：	昭和42年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	冷蔵庫の天井ヘアピンコイルの除霜とヘアピンコイル内の油抜き作業のため、冷蔵庫を開け放していた。ヘアピンコイル内のアンモニアの回収が不十分で、圧縮機への吸入ラインの弁を閉止していたため、庫内温度の上昇とともに低圧ラインの圧力が上昇し、腐食していた配管(保冷材で被覆された屋外設置配管) からアンモニアが噴出した。この噴出音を付近住民が聴き付け消防署に通報した。漏洩配管の前後弁を閉じ、漏れを止めた。

(その18) 低圧部の老朽化配管のピンホール

(1)発生日時：	7年8月15日　4:00頃
(2)発生場所：	青森県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 527トン／日
(3)許可年　：	昭和39年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	停止中
(6)事故概要：	仮眠のため23時から4時まで冷凍機の運転を停止していたところ、低圧部吸入管(80A)の内圧が上昇し、老朽化していた配管の一部にピンホールができ、その部分からアンモニアガスが漏洩した。このため、冷凍機により配管内のガスを吸引した。

(その19) バルブの不完全閉止(油抜き作業中)

(1)発生日時：	7年8月31日　18:20頃
(2)発生場所：	徳島県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 67.1トン／日
(3)許可年　：	昭和42年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	低圧受液器の油抜き作業中、事務所の電話がなったので、バルブを締めて作業を中断した。約1時間後、アンモニア警報器が鳴動し始めたので、機械室を見に行ったところ、締めたはずのバルブが不完全であったため、油抜き作業に用いていた油受け用のオイル缶からアンモニアが溢れ出ていた。直ちに、タオルで口を塞ぎバルブを締めたが、呼吸が苦しくなったため一旦は退去した。再びアンモニアの中和と当該バルブの閉止状態を再確認するため、機械室に入り作業を行っているとき足を滑らせ転倒した。このため、顔面にアンモニア液が付着し軽傷を負った。

(その20) オイルレベルゲージのボルトの折損(ボルトの増締め中)

(1)発生日時：	7年9月8日　8:25頃
(2)発生場所：	青森県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 48.4トン／日
(3)許可年　：	昭和47年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	保安係員が出勤したところ、アンモニア警報器が鳴動していた。調査の結果、圧縮機クランクケースのオイルレベルゲージ下部のボルトが緩み、オイル及びアンモニアが漏洩していることがわかった。このため、漏洩箇所のボルトを増締めしたところ、当該ボルトが折損し、圧縮機内のアンモニアが噴出した。直ちに、消防署に通報するとともに圧縮機のバルブを締め漏洩を止めた。

(その21) サービスバルブの配管の腐食

(1)発生日時：	7年9月11日　10:00頃
(2)発生場所：	千葉県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 59.69トン／日
(3)許可年　：	昭和48年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	低圧受液器のサービスバルブの配管が腐食しアンモニアが漏洩した。消防署員が、低圧受液器回りのバルブを閉止し散水を行った。この事故で、従業員1名が臭気のため頭痛を訴え病院に運ばれた。また、消防署の救急員1名もアンモニアを吸うなどで病院にて手当てを受けた。

(その22) 圧縮機のヘッドカバー部からの漏洩(電磁弁の電気回路の設計不備)

(1)発生日時：	7年10月2日　5:30頃
(2)発生場所：	鹿児島県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力 208.6トン／日
(3)許可年　：	昭和45年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	運転中
(6)事故概要：	従業員(夜勤者) が、運転状況の定時確認時に、圧縮機のヘッドカバーガスケット部分からアンモニアが噴出しているのを発見した。直ちに、冷凍保安責任者等を緊急呼び出しし、ガス漏れ措置を開始し、6時25分に漏洩を止めた。この事故で、長靴で作業に当たるべきところを運動靴で作業に従事した従業員が足の指に軽い凍傷を負った。事故原因は、次のように推定されている。事故原因は、次のように推定されている。 (1)直膨系統の冷蔵庫の電磁弁の内部漏れから、アンモニア液が高圧受液器への液戻し装置の能力を超えて液分離器に戻った。 (2)液分離器の上限フロートスイッチは作動したが、低温系統の冷凍機が自動停止中であったことから、低圧受液器への液戻し電磁弁は作動しなかった。 (3)このため、液分離器から圧縮機へ液が吸引され液バック事故に至った模様である

(その23) 電磁弁の入口側バルブの閉止確認ミス(電磁弁の修理作業中)

(1)発生日時：	7年10月2日　9:40頃
(2)発生場所：	和歌山県下のアンモニア冷凍事業所冷凍能力　27.75トン／日
(3)許可年　：	昭和45年
(4)災害現象：	漏洩等
(5)取扱状態：	工事中
(6)事故概要：	従業員2名で受液器と中間冷却器との間に設置されている電磁弁の部品取換え作業を始めた。作業に先立ち、作業員Aが電磁弁の出口側バルブの閉止状態を確認したところ締まっていたので、作業員Bが入口側バルブも閉止してくれたものと思い、入口側バルブの閉止確認を省略した。このため、電磁弁のボルト4本のうち対角に2本を抜き3本目を緩めたところ分解中の電磁弁からアンモニアが噴出した。事故原因は、電磁弁の入口側バルブの閉止確認を怠ったことによるものと推定されている。

上記の事故のうち、自然災害以外で人為的ミス及び設備の老朽化が起因すると推定される事故について、原因別に大別してみると以下のような状況であり、うち1件は、法に抵触する『夜間無人運転』によるものであった。これらの事故例を教訓にしていただき、同種事故の再発防止にお役立ていただくことを期待します。

【主に、人為的なミスによる事故(5件)】
　1.ボルトの折損(増締めミス)　　………………… (No.16,20)
　2.ガス抜き作業の不完全　　……………………… (No.13)
　3.バルブの不完全閉止(確認ミス)　　…………… (No.19,23)
【主に、設備の老朽化による事故(4件)】
　4.配管の腐食・劣化　　……………………………… (No.17,18,21)
　5.パッキンの劣化　　………………………………… (No.14)
【電磁弁の電気回路の設計不備による事故(1件)】　… (No.22)
【設備管理の不徹底な冷凍施設における事故(代表者失踪中)(2件)】
　1.バルブシール部から漏洩　　……………………… (No.12)
　2.配管部分から漏洩　　……………………………… (No.15)
【設備管理の不徹底な冷凍施設における事故(代表者失踪中)(2件)】
　3.バルブシール部から漏洩　　……………………… (No.12)
　4.配管部分から漏洩　　……………………………… (No.15)

お問合わせ先

高圧ガス部　冷凍空調課
TEL 03-3436-6103　FAX 03-3438-4163

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